| 高須城山（高須町産）棚田米申込書 | |
| （ふりがな） | （ ） |
| ご 氏 名 | |
| （郵便番号） | （〒 − ） |
| ご 住 所 | |
| 連 絡 先 | 電 話 （ ） − 携 帯 − − F a x （ ） − |
| お申込数量 | １または２を記入してください。 袋 |
| 希望される お受取方法 |
次の１または２のどちらかを選んでください。 １．高須町の指定された場所で ２．宅配便（送料着払い）で |
・このページをプリントアウトして、必要事項をご記入の上、Ｆａｘでお申し込みください。
・お申し込みは、高須町農業生産組合 Fax(0776)21-3785（受付時間17:00〜21:00）までどうぞ。
・お申し込み受付後、数日以内に係より連絡を差し上げます。
・皆様からのお申し込みが１００袋に達し次第、締め切らせていただきます。